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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0027 - 2014年3月17日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 丹尼尔·哈德森. 杰克,
迈克尔McKown

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

通过4月29日发给所有计划参与者的备忘录, 2004, 被投诉人的计划("计划")通过了一项规则，要求在服务之日起两年内提交健康索赔. 投诉人在2006年新员工入职培训期间收到了一份概要计划文件(“SPD”), 声明“在向计划提出费用索赔前两年以上发生的费用”不包括在计划内.

2009年10月, 申诉人的配偶告诉答辩人，一家催收机构就申诉人女儿未付的医疗账单与她联系. 此后不久, 被投诉人的第三方管理人(“TPA”)处理并支付了向投诉人的女儿提供服务的唯一未决索赔.

2012年7月, 申诉人的配偶告知答辩人，由于申诉人女儿2008年出生时未付医药费，她收到了法院传票. 被投诉人指称，投诉人的配偶当时承认，他们已收到有关未付帐单的邮件，但没有理睬. 被申请人的前任和现任tpa报告称，他们从未收到过该账单的索赔. 被投诉人拒绝支付账单，因为投诉人
据称违反了该计划的两年提交要求，未能在服务日期后两年内提交索赔.

争端

被投诉人是否需要为2008年申诉人女儿出生的未付医疗费用提供福利?

双方立场

投诉人的立场:在发生费用时，投诉人的女儿有资格享受本计划的保险, 和, 因此, 被告应支付账单.

被投诉人的立场:被投诉人不应对账单负责，因为投诉人没有在送达之日起两年内就账单提出索赔.

相关的规定
第三条.雇主福利计划A(10)(b)的相关部分规定:
(b)管理

计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.

讨论

第三条.雇主福利计划A(10)(b)条授权被申请人颁布规章制度以实施和管理该计划. 在ROD 88-645, 受托人认为，雇主可以对提交索赔规定两年的时间限制, 前提是规则是
与员工充分沟通, 这可以通过向所有受保员工使用SPD或备忘录来完成.

被告于4月29日向所有受保员工发送了一份备忘录, 2004, 告知他们必须在服务之日起两年内提交健康索赔以被视为合格费用. 在2006年的新员工培训中, 投诉人收到了计划SPD的副本, 说明计划不包括在向计划提出费用申索前两年以上发生的费用. 因为被投诉人通过备忘录将其规则传达给所有受保员工并通过其SPD, 被申请人根据第三条规定的权限适当地采用了两年的索赔时效.雇主福利计划A(10)(b)项.

未付的医疗费是2008年提供服务的费用, 但投诉人直到2012年7月才提请被投诉人注意该账单. 鉴于投诉人未能在送达之日起两年内向被投诉人就该账单提出申索, 投诉人违反了被投诉人提出索赔的两年期限.

最后, 因为账单不涉及过度收费或非医疗必要的服务收费, 第三条所载的不受伤害保护.雇主福利计划A(10)(h)项不适用.

受托人的意见

申诉人不需要为申诉人女儿2008年出生的未付医疗费用提供福利，因为申诉人未能在服务之日起两年内就该费用向申诉人提出索赔.