受托人的意见
______________________________________________________________________________
在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0075 - 2019年1月23日
受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. McKown,
约瑟夫·R. Reschini
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
原告是一家破产公司的退休人员，该公司是2002年NBCWA的最后签署人. 每个申诉人的配偶都接受了人类乳头瘤病毒(" HPV ")检测, 作为宫颈癌定期妇科检查的一部分. 被申请人代表破产公司管理雇主福利计划(“EBP”). 被告否认了HPV检测的指控, 注意到每项HPV检测都是常规的实验室工作，是常规体检的一部分，不在EBP的规定范围内. 另外, 答辩人说，两项人乳头瘤病毒检测均未显示有医学必要性的证据. 答辩人进一步声称，申诉人未能及时对否认提出上诉, 因此, 指控仍被否认。.
争端
被投诉人是否需要支付与向投诉人配偶进行人乳头瘤病毒检测有关的费用?
双方立场
投诉人的立场:根据EBP的规定，与HPV检测相关的费用是一项涵盖的福利. 为进行HPV检测而提供的医疗服务, 哪些可以检测子宫颈癌, 在医学上是必要的.
投诉人的立场:投诉人负责支付HPV检测费用. 索赔是使用常规实验室CPT代码提交的, 除了诊断或治疗特定疾病的医疗需要外，哪些不包括在内, 疾病, 或受伤. 任何一方都没有向申诉委员会提交医疗需要的证据. 他们没有对这些拒绝提出上诉，提起上诉的时间已经过期.
相关的规定
第三条A.(3)(j).(3)(0)(2)(3.(10)(b) 2002年EBP模型状态的相关部分:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(3)医生服务和其他初级保健
(j)化验和x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
*******************************************************
(o)初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
*****************************************************
(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
理事会保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人将解决任何争端, 包括过高的费用纠纷, 以确保《皇冠搏彩中心网站》下的计划条文得以持续执行.
讨论
第三条A.2002年版EBP第(3)(j)款涵盖实验室测试, 在持牌实验室进行, 医生为诊断或治疗某种疾病而开具的处方. 进一步三世.A.(3)第(o)款第2款规定了"癌症检查"和"医学上必要时的其他筛查和诊断程序"."皇冠搏彩中心网站医务主任审查了这两名妇女的档案，发现各自医生要求对每名妇女进行的人乳头瘤病毒筛查测试在医学上是必要的.
查阅的记录显示，申诉人A的配偶在6月28日的妇科检查中接受了HPV筛查, 2016. 她在接受检测时61岁，之前没有接受过HPV病毒筛查. 这些记录包括HPV筛查的顺序. 这项测试的索赔被拒绝，因为它不属于承保的福利. 这项检查的费用是101美元.25且未由任何一方支付. 投诉人A并没有向答辩人提出上诉，并于七月二十六日提交即时禁止上诉令, 2017.
我们查阅投诉人B的配偶的纪录，发现她在十月九日接受妇科检查时接受了HPV检查, 2015. 她在测试时59岁，不记得以前做过这个测试. 要求开处方的医生提供医疗记录，但没有提交. 她报告说，她于1984年因宫颈发育不良进行了冷冻手术，并有医学要求的子宫切除术家族史. 她对这项服务的要求因不属于承保范围而被拒绝. 这项检查的费用是129美元.这是她自掏腰包买的. 投诉人B并没有就有关拒绝向答辩人提出上诉，并于七月二十六日向投诉人提交即时限制令, 2017.
养恤金医务主任认为，作为宫颈癌筛查工具，人乳头瘤病毒检测是妇科检查中推荐的和医学上必要的一部分. 本皇冠搏彩中心网站依据医疗保险准则评估医疗技术是否处于研究性或不再处于研究性，并作为医疗保险的医疗福利作为可接受的医疗标准. In 2015, 医疗保险在全国范围内为30至65岁无症状妇女进行HPV筛查, 每5年一次. 医疗保险.政府将"医疗必需"定义为"预防所需的保健服务或用品", 诊断, 或者治疗一种疾病, 受伤, 条件, 疾病, 或者它的症状符合公认的医学标准.“答辩人指出，医疗保险对HPV检测的覆盖范围与该ROD无关，因为受益人没有参加医疗保险. 然而, 医疗保险现在涵盖HPV检测的事实表明，这种筛查被接受为国家认可的标准预防和诊断措施，以确定癌症风险.
答辩人说，筛查是"作为医学上必要检查的一部分，并为诊断或治疗的目的而编码的, 这类测试本应包括在该计划之内.然而，投诉人B的配偶提交的文件的屏幕截图显示CPT代码为Z12.4 -“宫颈恶性肿瘤筛查会诊,以及HPV筛查的代码, Z11.51，这是医疗保险指导医生进行这项测试时使用的代码. HPV检测在医学上是必要的，但这种说法被错误地否认了.
被投诉人说，投诉人都没有遵守上诉程序, 因为180天的上诉期限已经过去了, 否认仍在继续. 虽然2002年《皇冠搏彩中心》中没有明文允许雇主为被雇主拒绝提供医疗服务的参与人制定或维持具有约束力的180天申诉期, 《官方网站》第III (A)(10)(b)条确实允许被申请人制定规章制度来实施该计划. 相应的, 在180天的期限内，参与者必须对拒绝福利提出上诉, 不受2002型EBP的禁止.
以前没有规定雇主有权限制提出上诉的时间的法律法规, 然而, 受托人在以前的《皇冠搏彩中心网站》中得出结论，雇主有权对提交索赔规定有约束力的时间限制, 只要这个时间段是合理的，并且与参与者进行了充分的沟通. 见ROD 81-697和ROD 88-667. 对所提交的索赔进行任何拒绝的合理时间要求也是类似的, 适当的计划管理规则. 在本案中，180天的限制是合理的，并且上诉期的通知已包含在被投诉人的简要计划说明中.
受托人的意见
被申请人被允许制定政策和程序来管理其EBP，这些政策和程序是合理的，并与EBP参与者充分沟通. 对拒绝索赔规定上诉期是一项适当的行政措施. 因此，即使依据第三条A款.(3)(j)和(III)(A.2002型EBP的(3)(o)2, 申诉人配偶的人乳头瘤病毒检测是该计划所涵盖的福利, 投诉人未能及时向被投诉人就其索赔被拒绝提出上诉，是被投诉人否认索赔的一个可允许的理由. 答辩人不负责支付任何HPV检测的费用.